CAISSE-MALADIE - Faites des économies grâce aux modèles d'assurance alternatifs

Opter pour un modèle d’assurance alternatif vous permet de faire des économies. En effet, les compagnies d’assurance vous proposent en général un rabais sur votre prime si vous optez pour un modèle spécifique.

L’assuré bénéficie d’une réduction de prime (limitée légalement à 20%, souvent inférieure) en acceptant de ne plus consulter le médecin de son choix, mais ceux au service de la caisse-maladie qui l’assure.

Dans le cadre d’un modèle alternatif d’assurance, le médecin de premier recours prodigue les soins au patient dans la mesure de ses possibilités et l’oriente, le cas échéant, dans la filière des soins.

Nous vous présentons les modèles alternatifs d’assurance les plus connus :

Le modèle HMO (de l’anglais Health Maintenance Organisation) ou réseau de santé

En souscrivant aux réseaux de santé mis sur pied par la conférence d’assureurs-maladie et accidents (COSAMA), vous bénéficiez d’une réduction annuelle sur la prime avec franchise ordinaire.

Certains assureurs-maladie exploitent dans les villes et leurs agglomérations des centres de santé dans lesquels des médecins travaillent comme employés à temps fixe. En cas de maladie, un tel centre de santé prend en charge les assurés au modèle HMO. Les patients ne participent pas aux coûts, et les primes peuvent être jusqu’à un quart plus basses.

Le médecin traitant touche un salaire mensuel pour rémunération de son traitement médical. Ce forfait recouvre toutes les prestations dispensées par lui ou par quelqu’un de l’extérieur.

Si vous adhérez au modèle HMO, vous vous adressez toujours d’abord au médecin de cette organisation, dans les cas d’urgence également. S’il n’est pas atteignable ou si vous ne vous trouvez pas à votre lieu de domicile ou de travail, vous consultez le médecin de garde le plus proche. Vous êtes néanmoins tenu de contacter votre médecin HMO au plus vite.

Le modèle Médecin de famille

Le principe du modèle Médecin de famille est que votre médecin de famille doit toujours être le premier point de contact. C’est lui qui coordonne votre traitement et qui vous renvoie vers un spécialiste ou à l’hôpital si besoin.

Vous choisissez votre médecin de famille parmi ceux qui figurent dans une liste établie à cet effet. Vous vous engagez à consulter ce médecin en premier lieu sauf dans les cas d’urgence, en cas de contrôle gynécologique ou de contrôle ophtalmologique.

Le modèle médecin de famille vous permet de réduire votre prime d’environ 10 %.

Le modèle Telmed

Le principe du modèle Telmed est que l’assuré contacte toujours en premier lieu par téléphone un centre de conseil médical. Il reçoit ainsi des recommandations par téléphone avant tout déplacement chez le médecin.

Selon les conditions générales du contrat, l’assuré a le droit de consulter un médecin directement dans certains cas, en cas d’urgence par exemple.

Le modèle Telmed peut vous faire bénéficier 10% de réduction sur votre prime.

Le modèle PPO (de l’anglais « Preferred Provider Organization »)

Le modèle PPO, appelé parfois « light », correspond à une « Organisation de prestataires préférés ». L’assuré est contraint de choisir son fournisseur de soins (médecin généraliste, médecin spécialiste ou hôpital) dans une liste établie par la compagnie d’assurance. Tant que l’assuré respecte la liste, il peut changer de médecin comme bon lui semble.

Ce modèle peut également inclure la contrainte de n’avoir recours qu’à des médicaments génériques pour se soigner.

Le modèle bonus

Le principe ressemble à celui pratiqué dans le monde de l’assurance automobile : l’assuré paie la première année une prime de 10% supérieure à la prime de base. S’il n’utilise pas son assurance, il descendra d’un degré dans l’échelle et bénéficiera alors d’une réduction de 15% après la première année, 25% après deux ans, 35% après trois ans et 45% après quatre ans. En cas de maladie, il remonte d’un degré.

C’est donc un système réservé aux personnes en bonne santé, peu solidaires, et que l’on doit adopter pour cinq ans au minimum.

Le modèle Seconde opinion – « deuxième avis »

Certains assureurs vous accordent un rabais si vous vous engagez à demander une seconde opinion avant de vous soumettre à une opération déterminée.

 

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